Enfermedades respiratorias ocupacionales

El intercambio de dióxido de carbono y oxígeno entre la sangre y el aire tiene lugar en las partes alveolares del pulmón. Se regula con el flujo de aire recíproco (respiración) y depende del paso de oxígeno a la sangre, proceso que se realiza por difusión en los capilares de las membranas alveolares. Los gases y vapores inhalados experimentan el mismo proceso.

En la exposición profesional, los pulmones constituyen la principal puerta de entrada de las sustancias peligrosas contenidas en el aire. Las enfermedades respiratorias son originadas de acuerdo a los siguientes mecanismos:

Polvos minerales (inorgánicos)
Provocan fibrosis o depósitos con reacción celular limitada e incluyen humos y polvos metálicos. Ocasionan un amplio espectro de trastornos pulmonares que abarcan desde neumonía aguda hasta fibrosis y granulomatosis difusa.

Polvos orgánicos
Pueden provocar asma o neumonía por hipersensibilidad.

Gases y vapores químicos
Pueden causar lesiones agudas y crónicas de las vías aéreas por un mecanismo irritativo, o asma laboral en los trabajadores expuestos. Algunas partículas y gases son carcinogénicos.

Las enfermedades ocupacionales son esclerosantes, tipo silicosis y asbestosis y no esclerosantes como el asma ocupacional.

Criterios para evaluación
La incapacidad respiratoria causada por enfermedades ocupacionales se evalúa fundamentalmente en el compromiso funcional respiratorio. Los elementos que empleamos para el diagnóstico de enfermedades ocupacionales son los siguientes:

Anamnesis y cuadro clínico
Es necesario establecer una historia clínica, con especial insistencia en las profesiones pasadas y actuales y su relación con los síntomas que se examinan. Se debe establecer el tiempo transcurrido entre la exposición y la aparición de los síntomas para valorar la gravedad de la enfermedad.

Diagnóstico por imágenes
Radiografía de tórax de tipo posteroanterior, desde la distancia normalizada, de tamaño natural, y debe efectuarse e informarse siguiendo las recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo.

Prueba funcional
Espirometría, las más útiles y repetibles son las pruebas del VEF1 y la prueba de la CVF. La medida final será la media de tres maniobras y precedidas de dos de ensayo y según las normas de la ATS para la realización de esta prueba.

Laboratorio
Análisis de gases arteriales.
Son los mejores indicadores para una enfermedad alveolar. La función principal de los pulmones es el intercambio gaseoso en el ámbito pulmonar que es medido por el análisis de gases arteriales que permite evaluar el nivel de O2, CO2, pH y HCO3 que define por su alteración insuficiencia respiratoria con un nivel de PO2< de 60 mmHg y una PCO2> DE 50 mmHg. Este nivel de alteración es producido por una enfermedad avanzada, pero existen niveles de incapacidad previa que no demuestra alteración del intercambio gaseoso, pero sí de los flujos y capacidades pulmonares.

El efecto de la altitud ocurre sobre los 1500 a 2000 msnm, con una disminución del 97% a 93%-92%. La disminución promedio de 15 a 20% ocurre sobre 3000 y 4000 msnm y tanto como 70 a 80% sobre los 6000 msnm.

Test DLCO.
Mide la resistencia ofrecida por la barrera aire sangre para el transporte de gases. En las enfermedades tipo esclerosantes como las neumoconiosis están alteradas, inclusive en presencia de radiografía de tórax normal; en enfermedades obstructivas tipo enfisema también está disminuido.

Para lo anterior, es importante evaluar clínicamente el grado de disnea y correlacionar su grado con las pruebas espirométricas respectivas. Esta prueba es fundamental para el diagnóstico de enfermedades profesionales.

Los estudios se realizarán cuando el paciente se encuentre en condición estable, alejado de un episodio agudo o crónico recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes.

Menoscabo
La clasificación del menoscabo del aparato respiratorio se basa en:

Grado de disnea
– Grado I: Normal (coherente con la actividad desplegada)

– Grado II: El paciente puede caminar al paso de las personas sanas de acuerdo a personas de su edad y constitución en terreno llano; pero no puede hacerlo en cuestas o escaleras.

– Grado III: El paciente no puede caminar al mismo paso de las personas sanas de su edad y constitución pero puede caminar varias cuadras a su propia velocidad.

– Grado IV: El paciente es incapaz de caminar más de una cuadra sin detenerse debido a la disnea.

– Grado V: El paciente tiene disnea de reposo.

Signos radiográficos
Los criterios para evaluar la incapacidad respiratoria son de acuerdo a la clasificación de la OIT, criterios que se aplican para todos los tipos de neumoconiosis.

Las alteraciones radiológicas son condiciones indispensables para el diagnóstico de neumoconiosis. En el caso de los trabajadores expuestos a la fibra de asbesto, en ausencia de opacidades parenquimatosas, no permite hacer el diagnóstico de neumoconiosis.

Espirometría
Límite inferior de normalidad de los índices espirométricos de acuerdo al percentil 95 del valor promedio normal, expresado como porcentaje del valor teórico esperado (sujetos en el ámbito normal).

Existiendo población de altura debe corregirse los valores predichos sobre el 120%, cuando la altura sea superior a los 3500 msnm.

Grado de menoscabo funcional
Es necesario mencionar que en muchos casos no existe una relación lineal entre el compromiso clínico, radiológico y funcional de la neumoconiosis.

El criterio base para determinar el menoscabo es la imagen radiográfica. Los otros criterios, cuando están presentes, definen el incremento del menoscabo en cada clase.

Diagnóstico y evaluación médica para silicosis, silicosis asociada a TBC
La silicosis es una neumoconiosis causada por la inhalación de polvos respirables que contienen sílice libre cristalino (óxido de silicio).

Tipos
Silicosis Simple. Pequeños focos aislados de fibrosis.

Fibrosis masiva progresiva, confluyen las lesiones, con tejido cicatricial, destruyendo la arquitectura por fenómenos de contracción y deformación.

De acuerdo al grado de exposición se clasifica en:

Silicosis ordinaria. Se produce tras décadas de exposición, en los picapedreros de rocas duras y de granito. Los síntomas correlacionan con los cambios radiográficos.

Silicosis acelerada. Ocurre entre 6 a 24 meses de exposición a concentraciones elevadas en los trabajadores con chorros de arena o en la trituración de sílice que no han recibido protección respiratoria adecuada. Los síntomas son rápidos e incapacitantes. Las alteraciones radiológicas son de rápida evolución, presentando como nódulos que evolucionan aun conglomerado o grandes opacidades.

Silicosis aguda. Se ha observado después de la exposición durante meses o algunos años a concentraciones elevadas de sílice, de curso progresivo y evolución letal. Lleva a una proteinosis alveolar pulmonar. Aparece, en promedio, a los 5 años y con una mortalidad alta al año siguiente.

Factores de riesgo e historia ocupacional
Las formas minerales cristalinas principales de sílice libre (SiO2) son el cuarzo, la tridimita y la cristobalita. El depósito es máximo cuando el diámetro de partículas es de 0.5 a 3. La exposición se intensifica al aumentar la actividad, sobre todo cuando utilizan instrumentos inadecuados o carentes de protección debida.

Agentes causales
La mayor parte de las rocas contienen sílice. Las partículas transportadas por el aire de sílice libres se producen por voladura, pulverización, trituración, perforación y molienda de rocas. El polvo procedente de las explotaciones comerciales de granito y areniscas, arena molida (harina de sílice) y diatomita termotratada es particularmente peligroso.

Profesiones de riesgo
– Minería y obras públicas que impliquen perforación, extracción, transporte y molienda de minerales (subsuelo) (mayor riesgo: perforista, enmaderador, carrilano, lampero, timbrero, motorista).
– Tallado y pulido de rocas que contengan sílice libre.
– Uso de productos abrasivos de limpieza, metalurgia, joyería y prótesis de odontología.
– Corte y pulido en seco.
– Extracción, molienda y utilización de cuarzo de materia prima carga o componente de la cerámica sanitaria, la porcelana y materiales refractarios.
– Fundición en trabajos de moldeo y extracción de piezas moldeadas (mayor riesgo).
– Decapado y pulido por chorro de arena (ruptura de partículas de arena).
– Demolición y construcción que expone a la sílice.

Criterios diagnósticos
La silicosis suele diagnosticarse mediante métodos clínicos habituales, es decir, sin necesidad de recurrir a la biopsia. El diagnóstico puede establecerse en base a tres criterios.

Cuadro clínico
La silicosis ordinaria rápidamente evolutiva, en meses se observan opresión torácica e incapacidad para trabajar, y en 1-3 años se produce la muerte por insuficiencia respiratoria por cor pulmonar. La exploración del enfermo muestra disminución de los movimientos torácicos, cianosis y estertores inspiratorios tardíos.

En la actualidad la silicosis sólo se produce tras muchos años de exposición. Las primeras fases no suelen acompañarse de signos y síntomas de enfermedad respiratoria. Las pruebas ventilatorias están dentro de límites normales. En fases más avanzadas se acompaña de disnea de esfuerzo y de instalación rápida y una función respiratoria deprimida. La tos y flema son a menudo reversibles.

La TBC pulmonar debe ser sospechada cuando existe una agudización de los síntomas: fiebre, adelgazamiento, tos crónica y/o hemoptisis. Se asocia abaja de peso y pérdida de apetito. Es una complicación evolutiva del curso de la silicosis que consiste en una infección o reinfección de la tuberculosis en trabajadores portadores de silicosis. Una tuberculosis previa tratada o no, probablemente aumenta el riesgo y la gravedad de la silicosis.

Las complicaciones tardías son: neumotórax, broncolitiasis, obstrucción traqueo bronquial por pólipos granulosos que parten de los ganglios hiliares.

Exámenes auxiliares
Los criterios para evaluar el grado de incapacidad de la silicosis se basan en el compromiso radiográfico y funcional.

• Radiografía de tórax:

La neumoconiosis produce opacidades retículo nodular en la radiografía de tórax. Básicamente dichas opacidades son redondeadas del tipo p, q, r y se han clasificado por tipos, profusión y extensión, de acuerdo con la Clasificación Radiográfica de Neumoconiosis de la OIT (1980), que se inician en los lóbulos superiores pudiendo observarse en lóbulos medio e inferior en los estadios iniciales. La progresión de la enfermedad lleva a la co alescencia (ax) de grandes opacidades que crecen en los lóbulos superiores y van a los hilios. Otros son aumento hiliar (hi), Líneas B de Kerley (kl), distorsión de estructuras intratorácicas (di) y calcificaciones hiliares en forma de huevo (es)(Tablas I, II). Es común encontrar disociación clínica radiológica en estadios iniciales. La profusión es igual o mayor a 1/1.

Las imágenes radiográficas son condición indispensable para el diagnóstico de silicosis. Los trabajadores expuestos a sílice tienen mayor riesgo de padecer tuberculosis.

La forma más frecuente de TBC asociada a silicosis es la agudización de las imágenes radiográficas con presencia de grandes opacidades confluentes o empeoramiento de las imágenes previamente descritas como neumoconiosis, tales como cavidades e infiltrados. Otra característica es la asimetría de las imágenes radiográficas.

• Espirometría:

La función pulmonar está bien preservada en la silicosis simple. En los pacientes con enfermedad no complicada, la disminución del flujo aéreo puede explicarse casi siempre por otros factores, pero también ha de tenerse en cuenta la bronquitis debida a una exposición intensa y prolongada al polvo.

La silicosis simple se manifiesta desde el punto de vista radiográfico con micronódulos muy profusos y finos < 1.5 mm, de rápido desarrollo y asociado a una reducción de la CV, pero sin compromiso en el flujo aéreo como en la complicada por destrucción de la arquitectura, que muestra una disminución del flujo mediano oFEF25-75%. La espirometría se realizará sin broncodilatador y se evaluará principalmente la CV.

• Test de difusión de monóxido de carbono:

Prueba de utilidad temprana para el diagnóstico de neumoconiosis en general disminuyendo de acuerdo al grado de severidad y de utilidad en caso de duda.

• Examen de secreción de vía aérea:

Cuando se sospeche de TBC asociado a silicosis, se tomará muestra de esputo, o aspirado bronquial por broncofibroscopía para el diagnóstico mediante el examen directo o cultivo para búsqueda de Mycobaterium TBC.

Tiempo de exposición ocupacional
El valor umbral límite o TLV (del inglés Treshold Limite Value) de la ACGIH (Asociation Conference Goverment Indusgtry Higienyc) de 0.05 mg/m3 puede causar una enfermedad detectable en 5-15años. La relación exposición-efecto depende de los siguientes factores:

– La concentración del polvo en el aire.
– El contenido de sílice libre en las partículas de polvo
– La dosis de exposición acumulada (suma de la concentración en el aire y la duración de la exposición). Los límites de la exposición para el polvo total entre 0.5 y 5 mg/m3 (polvo con un alto contenido de sílice).

Clases
Habiendo definido la presencia de Silicosis según los criterios mencionados, sobre todo la presencia de alteraciones radiográficas (Tabla I y II) se cataloga el grado de menoscabo global en función al grado de disnea, espirometría y alteración gasométrica de acuerdo a Tabla III.

Las clases de menoscabo son las indicadas para Silicosis. Debe tenerse en cuenta que la Tuberculosis aumenta la intensidad de la enfermedad y debe catalogarse de acuerdo a las clases mencionadas.

En el caso de pacientes poliresistentes, diagnosticada por cultivo y sensibilidad, se deberá considerar como clase III.

Diagnóstico y evaluación médica para asbestosis
La asbestosis es una fibrosis pulmonar progresiva e irreversible causada por la inhalación de fibras de amianto. El término asbesto se aplica al grupo de silicatos fibrosos de estructura cristalina hallados normalmente en la naturaleza y utilizados en la industria. Entre los principales tipos figuran el crisolito (silicato de magnesio), la crocidolita (silicato de hierro y sodio), la amosita y la antofilita. Más del 90% de la producción actual corresponde al crisolito.

Todos son silicatos de magnesio hidratados y en cadena, excepto la crocidolita que es un silicato de sodio y hierro. Los anfíboles se escinden en fibras longitudinales de diámetro variable (aprox.0.1 micras). El crisolito se presenta en láminas que se rizan de aproximadamente 0.03 micras de diámetro.

Factores de riesgo y exposición ocupacional
Esta enfermedad se produce por la inhalación de las fibras de asbestos.

Criterios diagnósticos
El diagnóstico de asbestosis se basa en lo siguiente:

Cuadro clínico
La asbestosis es una fibrosis intersticial difusa crónica, cuya gravedad guarda relación con la duración e intensidad de la exposición. En sus fases iniciales, la enfermedad no causa síntomas subjetivos. El síntoma que más destaca es la disnea de esfuerzo, que se asocia frecuentemente a tos seca que puede ser intensa.

En la exploración física puede encontrase estertores finos basales o crepitaciones como signo precoz. Es frecuente la expectoración mucosa por la bronquitis crónica acompañante. A medida que la enfermedad avanza, el paciente sufre disnea y presenta signos de insuficiencia respiratoria, cianosis, crepitantes inspiratorios y dedos hipocráticos.

Las complicaciones respiratorias tardías son la insuficiencia respiratoria crónica y la insuficiencia ventricular derecha.

Exámenes auxiliares

• Radiografía de tórax:

Reviste una importancia esencial para evaluar la presencia y extensión delos efectos pulmonares difusos de la exposición a fibras de asbesto.

Debe hacerse la lectura de acuerdo a la Clasificación Internacional Radiográfica de la OIT para Neumoconiosis, que muestra opacidades basales irregulares de tipo s, t, u. Con la evolución puede llegar a comprometerse todos los campos pulmonares.

Los símbolos radiológicos más frecuentes de asbestosis son espesamiento de la cisura horizontal (pi), velamiento parenquimatoso (ho), pérdida de los contornos de la silueta cardíaca (hi) e irregularidades diafragmáticas (id). Una radiografía de tórax puede ser normal en un 20% de enfermedades iniciales.

La asbestosis suele mostrar una forma progresiva muy lenta. A veces para demostrar una progresión de la radiografía hay que comparar placas tomadas con intervalos muy prolongados, a menudo de hasta 4-6 años. Existen lesiones pleurales indicativas de exposición al asbesto como:

– Placas pleurales, con calcificaciones parietales o sin ellas, diafragmáticas y mediastínicas.
– Engrosamiento pleural bilateral con o sin irregularidad diafragmática.

• Espirometría:

El patrón funcional que se asocia a asbestosis incluye disminución de los volúmenes pulmonares; patrón ventilatorio predominantemente restrictivo y ausencia de obstrucción del flujo aéreo.

Esto último, se observa en la enfermedad avanzada. Los efectos tempranos a la inhalación de polvo de asbesto pueden alterar los volúmenes pulmonares y ocasionalmente la limitación del, debido a la reacción peribronquiolar en los primeros estadíos del proceso.

• Análisis de gases sanguíneos:

Se presenta hipoxemia desencadenada por el ejercicio y en estadíos avanzados se observa hipoxemia e hipercapnea.

Tiempo de exposición
La enfermedad se puede presentar raramente antes de los 20 años de exposición y en general igual o superior a 40 años. Puede aparecer cáncer de pulmón, mesotelioma pleural maligno o cáncer gastrointestinal y peritoneal.

La OSHA establece un límite máximo permitido de exposición (LMP) para todas las fibras de asbesto de 0.1 fibra/cc, según la ACGIH 2003 y la OSHA. El asbesto debe ser considerado como un carcinógeno primario.

La mayoría de países industrializados han adoptado un límite de exposición de 2 fibras/ml de aire (unos pocos incluso 1 fibra/ml como la máxima concentración permitida, que puede producir cáncer broncogénico y sobre todo mesotelioma maligno.

Diagnóstico y evaluación médica para asma ocupacional
El asma ocupacional es una enfermedad producida por obstrucción variable de la vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debido a causas o condiciones atribuibles a la exposición, en el ambiente del trabajo, a polvos, gases, vapores o humos.

Tipos
a. Asociada a un período de latencia necesario para adquirir sensibilización asociado a Ig E con agentes de alto peso molecular.

b. No asociada a un período de latencia; inducida por irritantes (síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas).

Es considerada como asma ocupacional la enfermedad producida por la inhalación de diversos agentes mencionados. Son excluidos los pacientes con antecedente de asma no ocupacional.

Criterios diagnósticos
Para hacer el diagnóstico de asma ocupacional es necesario considerar los siguientes criterios:

Cuadro clínico
Demostrar que el paciente tiene asma, tal como está definido anteriormente. Los síntomas principales son disnea, opresión torácica, sibilancias y tos.

Las crisis guardan relación con la exposición en el lugar de trabajo del paciente. La circunstancia inicial puede ser el lugar del trabajo en general, o un área específica en particular y la exposición a una sustancia o a un grupo de ellas. Mientras mayor es la especificidad, más fácil es identificar el agente responsable. Debe considerarse como diagnóstico diferencial:

a. Neumonitis alérgica extrínseca.
b. Historia previa de alergia e hiperreactividad bronquial.
c. EPOC.
d. Bronquiectasias.
e. Fibrosis quística.

Exámenes auxiliares

• Radiografía de tórax.

No muestra signos patológicos.

• Espirometría.

Demuestra defecto Ventilatorio Obstructivo. Esta prueba puede realizarse antes y después del término del trabajo, buscando reducciones de los parámetros.

También puede realizarse en las mañanas de los viernes y lunes como en la primera y última mañana de ausencia prolongada del trabajo.

• Flujometría con aparato personal.

Medición durante el período laboral, de las variaciones de la FP (Flujo pico) mínimo cuatro veces al día, dentro y fuera del ambiente laboral y en días laborables y no laborables.

Pruebas de provocación por inhalación del producto supuestamente causante del asma ocupacional.

Utilizado en pacientes con pruebas defunción pulmonar normal, sin tratamiento previo con bronco-dilatadores y corticoides dos semanas antes y útil cuando la causa probable es un único agente, muy irritante y con propiedades alérgicas. A realizarse en condiciones óptimas de seguridad.

Tiempo de exposición
Los síntomas en la hipersensibilidad temprana se pueden presentar minutos después de la exposición y recuperarse luego de dos horas del fin de la exposición. La hipersensibilidad tardía empieza horas después de la exposición y tarda hasta 24 horas luego de la exposición.

Llegado a este punto es posible hacer el diagnóstico de asma ocupacional sin necesidad de identificar un agente causal.

Es importante el diagnóstico precoz, debido a la persistencia del asma, luego de un período de exposición mayor de seis meses.

Clases
En el caso de asma ocupacional se evalúa sólo el siguiente tipo de asma:

Asma persistente moderado a severo. Presenta cuadro obstructivo persistente lo que implica una incapacidad permanente. Se evaluará espirométricamente para ver el grado de obstrucción que presente.

Debido a que esta enfermedades de naturaleza variable y puede solucionarse luego del retiro del trabajador del ambiente laboral y la administración de una terapia preventiva antinflamatoria, debe evaluarse incapacidad permanente a la persistencia de síntomas que influyan en su actividad diaria, con síntomas nocturnos y al haberse aplicado todos los protocolos terapéuticos actuales. No se evaluará incapacidad permanente antes de 6 meses de tratamiento. Para la evaluación de la incapacidad se tomarán como parámetros los valores espirométricos y grados de disnea para calificar el grado de incapacidad permanente.

Artículo publicado en la revista Seguridad Minera n°103.