Todos los accidentes de trabajo deben ser investigados por la supervisión del área involucrada, con la finalidad de encontrar las causas raíces que lo provocaron, indica el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería. La OIT efectúa algunas recomendaciones prácticas a tener en cuenta.
Una vez que los inspectores llegan al lugar, pueden comenzar a recopilar la información que les permitirá contestar las preguntas básicas para entender qué sucedió (¿quién? / ¿qué? /¿cuándo? / ¿dónde? / ¿cómo?). Este paso es obligatorio y previo a la identificación de las medidas de prevención y de protección para evitar que se repita el accidente. Es una parte fundamental de la investigación y no debe realizarse apresuradamente.
Los inspectores necesitan recopilar información sobre la persona afectada, la gente que presenció el accidente (testigos oculares) y otros testigos (por ejemplo, trabajadores y encargados). También recopilarán información sobre lo que observan en la empresa, las fotografías que tomen y los documentos y, potencialmente, las piezas de maquinaria y muestras que obtengan.
La información obtenida debe proceder de todo el lugar del accidente, el equipamiento y su condición en el momento del suceso, las condiciones de trabajo y la forma en que se estaba realizando la actividad.
La información, también conocida como evidencias o medios de prueba, se clasifica generalmente en tres categorías:
- Información/evidencias testimoniales (por ejemplo, información obtenida de la gente).
- Información/evidencias físicas (por ejemplo, piezas de maquinaria, muestras de polvo o químicos y equipamiento de protección personal).
- Informaciones/evidencias documentales (por ejemplo, instrucciones de uso del fabricante, expedientes de la empresa, hojas de datos de seguridad, fotografías y videos de seguridad.
Al efectuar una investigación, es común obtener mucha información, y es fácil perder de vista su procedencia. Es importante desarrollar un método para registrar las evidencias.
La información del testigo se puede registrar en un formulario de declaración o en el cuaderno del inspector.
El método usado dependerá de varios factores, incluyendo la legislación nacional, la etapa de la investigación y el tipo de información requerida. Al entrevistar a los testigos, los investigadores deben cerciorarse de identificar a la persona que proporciona la información, registrando su nombre completo, fecha de nacimiento, posición/trabajo y/u otra información de identificación específica. Esto garantiza que los inspectores puedan volver a localizar al testigo, si fuera necesario.
Al recopilar información física, es importante registrar exactamente lo que se obtuvo y de dónde. Al tomar fotografías, es útil seguir una metodología, por ejemplo, comenzar con la escena general, y después ir centrándose poco a poco en el lugar del accidente.
En la medida de lo posible, el equipamiento y otros objetos se deben fotografiar en su posición antes de ser retirados. La legislación nacional puede estipular cómo debe tratarse este tipo de información para asegurar la continuidad de la evidencia, y los inspectores necesitan conocer dichos requisitos.
Al recopilar evidencias documentales (por ejemplo, tomando fotografías) los inspectores deben anotar qué muestra la fotografía. Esto puede parecer obvio, pero es un buen hábito para trabajar. Puede ser útil crear una plantilla/tabla para registrar tales fotografías.
Es poco probable que todas las fotografías tomadas sean necesarias; sin embargo, las que se utilicen puede que tengan que ser registradas como pruebas documentales con un número único que las identifique. Si es así, la información se puede transferir a una tabla o registro de pruebas documentales.
Cuando los documentos son proporcionados por personas, el inspector debe registrar el contenido del documento, quién lo proporcionó, la fecha y la hora en que fue recibido (por ejemplo, “Obtenido de la Sra. Sonia Perry el 12/4/12 a las 13.15, documento de 15 páginas titulado “Instrucciones de uso de la sierra circular, modelo Freeman 183”. En este caso, el documento se etiquetó como SP1.
Puede también ser útil para la persona que proporcionó la información firmar el registro para confirmar el hecho, especialmente si la legislación nacional requiere una declaración posterior de quien proporciona la información.
En los dos casos mencionados, será más fácil recuperar la información para volver a examinarla si las pruebas documentales y las declaraciones se almacenan por orden numérico. Los inspectores que visitan la escena buscarán la información que les permita contestar a las seis preguntas básicas, por ejemplo:
- Dónde y cuándo sucedió el accidente.
- Detalles precisos, la severidad de los daños y cómo sucedieron, así como la función del trabajador, su historial de empleo en el lugar, su fecha de nacimiento y la información de contacto.
- Detalles sobre la actividad de trabajo que desempeñaba el trabajador afectado y el sistema de trabajo en funcionamiento al momento del accidente.
- Detalles del equipamiento que se estaba usando, incluyendo la marca, el modelo y el número de serie, así como otro equipamiento: escaleras, andamios, cables eléctricos y equipamiento de protección personal.
- Información precisa sobre el estado del equipamiento que se usaba, incluyendo la localización, dispositivos de protección y posición de los botones de control, antes y después del accidente.
- Los nombres, la información de contacto y la posición de otros trabajadores en la escena, además de información sobre las actividades y sistemas de trabajo que desempeñaban.
- El sistema de trabajo que se habría seguido generalmente durante la actividad que desempeñaba la persona afectada, y cualquier diferencia con el sistema de trabajo que se seguía en el momento del accidente.
- Las condiciones ambientales en el momento del accidente (por ejemplo, día o noche, condiciones atmosféricas).
- Las condiciones generales en el lugar de trabajo, incluyendo limpieza del lugar, iluminación y nivel de ruido, movimiento de vehículos, equipamiento de ventilación, instalaciones recreativas.
Los inspectores también pueden estar interesados en obtener documentación, que puede incluir, aunque no limitarse a:
- Expediente de empleo/contrato de las personas afectadas, incluyendo expedientes de capacitación.
- Expedientes de mantenimiento y servicio del equipamiento utilizado.
- Instrucciones de uso del fabricante del equipamiento utilizado.
- Hojas de datos de seguridad sobre todas las sustancias que se utilizan y tuvieron incidencia en el accidente.
- Informes de inspección del lugar de trabajo de la empresa.
- Informes del lugar de trabajo y de la evaluación de riesgos del equipamiento
- Minutas/actas del comité de SST.
- Informes de accidentes anteriores.
- Fotografías tomadas por la empresa y/o los trabajadores, videos de seguridad.
Llegada al lugar
Cuando los inspectores llegan al sitio, deben presentarse ante las partes interesadas, indicar los objetivos de la visita, y después visitar el lugar del accidente.
Los inspectores deben tener cuidado al acceder al sitio y cerciorarse de que es seguro. No deben ponerse a ellos mismos o a otros en peligro; por ejemplo, al investigar un incidente en el que alguien haya sido afectado por gases, es importante asegurarse de que el área haya sido ventilada antes de entrar. Las personas del lugar pueden haber evaluado las condiciones del sitio y determinado que es seguro entrar en la escena del accidente, pero aun así los inspectores deben cerciorarse de que entrar en la zona del accidente no supondrá exponerse a un riesgo innecesario.
Al visitar el sitio del accidente, se debe tener en cuenta que las operaciones de rescate pueden haber alterado la escena y que las condiciones pueden no ser las mismas que en el momento del suceso. Esto tendrá que verificarse durante la investigación.
Los inspectores también deben recordar que la investigación que están a punto de realizar es suya; son ellos los que determinarán el orden en el que se realizarán las actividades y la recopilación de información; ni los trabajadores ni los empresarios podrán dirigir o guiar las investigaciones. La visita al lugar del accidente es generalmente una de las primeras actividades que se realizarán. Es altamente probable que las personas con las que el investigador ha hablado ya hayan visitado la escena, y se hayan formado una opinión sobre lo que sucedió. Si dichas personas comienzan a dar sus opiniones, los inspectores deben decirles, educadamente, que esa información se recogerá más adelante, y puesto que los inspectores acaban de llegar, necesitan ver la escena del accidente; solamente entonces estarán en condiciones de continuar la investigación. Al examinar la escena, los inspectores deben mantener la mente abierta, ya que todavía no saben qué
sucedió.
En ocasiones, otras autoridades u organismos encargados de hacer cumplir las leyes, como la policía, los servicios forenses o algún organismo medioambiental, pueden estar presentes. Los inspectores deben estar informados sobre los acuerdos interinstitucionales de modo que todos los organismos puedan realizar su trabajo, y deben asegurarse de que todos sepan cuál es el organismo principal y cómo se realizará y compartirá la recopilación de pruebas. Otras autoridades pueden proporcionar información útil; sin embargo, es muy importante que los investigadores mantengan una mente abierta al visitar el sitio del accidente.
Los inspectores deben recordar utilizar varios métodos para registrar la información obtenida (por ejemplo, cámaras fotográficas, anotaciones en cuadernos y dibujos). No deben apresurarse: es mejor registrar información en exceso que pasar por alto alguna evidencia importante.
Dependiendo de la complejidad del accidente que se investiga, los inspectores podrán recopilar la información requerida de una sola vez; una visita puede ser suficiente en una investigación simple, pero en investigaciones más complejas deben identificar a las personas con quienes necesitan hablar, analizando la información obtenida.
Una vez que han visitado la escena del accidente y obtenido tanta información de primera mano como sea posible, los investigadores pueden decidir si conviene retirarse de la escena para ordenar sus ideas, antes de hablar con los testigos. Esto les dará tiempo para planificar y preparar sus preguntas iniciales, considerando que tendrán solamente una ocasión para preguntar a los testigos antes de que estos lo comenten entre ellos. Después, la verdad puede ser más difícil de obtener. De nuevo, los investigadores deben recordar que es su investigación y deben ver que avanza según lo que ellos desean.
Puesto que puede haber poco tiempo y recursos para hablar con todos los testigos durante la primera visita, es importante determinar el orden en que se entrevistará a los testigos y obtener declaraciones preliminares cuanto antes, quizás durante la visita inicial, de modo que la información proporcionada represente lo que saben o vieron los testigos, no lo que ellos han oído o les han contado otros.
Antes de abandonar el lugar
Los inspectores deben recordar que una de sus funciones es asegurarse de que las condiciones de trabajo son adecuadas para la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores. Esto se determina cerciorándose de que en el lugar se cumple con la legislación pertinente.
Cuando los inspectores visitan un sitio investigando un accidente, sería inapropiado abandonar el lugar sin antes asegurarse de que ninguno de los factores identificados como causantes esté presente en otros lados.
Por ejemplo, si uno de los factores causales era que una máquina estaba desprotegida, los inspectores deben verificar que todas las demás máquinas en funcionamiento estén con protecciones.
Pueden no tener los medios para examinar todas las áreas de la empresa, pero deben confirmar que los empresarios y los trabajadores siguen procedimientos de trabajo seguros.
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