Una mirada indispensable al error humano en seguridad industrial

El error humano es un tema de interés en seguridad industrial porque ha sido indicado como causa de gran cantidad de accidentes.

En la medida que los recientes avances tecnológicos modifican los sistemas productivos, los factores humanos han sido identificados como un componente central de los subsistemas hombre-máquina, hombre-materiales y hombre-entorno físico de trabajo. Con frecuencia se espera que un accidente de trabajo sea el resultado directo del error humano.

En muchas técnicas y experiencias de seguridad el error humano es el fin, cuando en realidad es el inicio del proceso de investigación. En cierta medida, por la disponibilidad de datos de la reconstrucción hacia atrás en el tiempo, se concluye que el componente humano fue determinante. Si complementariamente se encuentra disponible la data de producción, su seguimiento y evaluación podría permitir concluir de modo diferente, tal como ocurre con sistemas de monitoreo de la producción computarizados.

El factor humano tiene la especial dificultad de no poder ser previsto; por ello, en varias investigaciones la predictibilidad del error y el uso de esta información con fines preventivos, constituyen una necesidad compartida desde el punto de vista normativo como social. Sin embargo, el comportamiento humano es altamente variable y ello se debe a que se organiza con base a estructuras psicológicas, así como funciones neurológicas corticales y sub-corticales, ahora conocidas a través de pruebas de imágenes como la resonancia magnética funcional.

Desde hace 30 años, el comportamiento humano, en el que muchas veces se busca el error, ha tenido una clara caracterización a partir de Jens Rasmussen y otros autores. El comportamiento en el trabajo –que es la base del desempeño–, tiene al menos tres componentes:

1. Los derivados de las tareas de acción directa e inmediata.
2. Las actividades que se desarrollan con condicionantes.
3. Los de carácter complejo, adaptativos y que emplean como base las anteriores.

Esta subdivisión fue reconocida con el acrónimo SRK de Skills (destrezas), Rules (reglas) y Knowledge (conocimiento) y ha sido empleada profusamente en varios estudios hasta la actualidad.

Desde el punto de vista individual, los aspectos cognitivos en el trabajo son particularmente importantes en la modulación de los comportamientos. Esta base cognitiva que explica que el aprendizaje social de comportamientos del primer y segundo tipo son claves en la evolución del desempeño del trabajador y que, posiblemente, el error emerje como una probabilidad del proceso de ajuste del trabajador en el dominio de su desempeño.

Ahora conocemos que el acierto-error es menor en el tercer tipo y la destreza convierte el recuerdo de la tarea ejecutada en un recurso cognitivo. Sobre la base del recuerdo (memoria de corto y largo plazo), aparecen referentes que ante situaciones nuevas en las tareas, en la modificación del entorno, se emplean las mismas herramientas (físicas y psicológicas), pero el individuo ejerce control en las opciones de uso y se retroalimenta con información de éxito o fracaso, que se compara con patrones de recuerdo.

El error también ha sido estudiado en su contexto social en el trabajo. La expresión del error en el grupo de trabajo y de la praxis de personas implicadas en las áreas de trabajo están estrechamente relacionadas. Los patrones de uso y aplicación de las normas, como ocurre en seguridad, pueden ser adaptativos condicionados por las restricciones del entorno físico y psicológico de los grupos. De este modo, la aceptabilidad, uso, bien común, emergencia y tolerancia podrían ser aspectos con los cuales se debe discutir la experiencia del error, en tanto colectivos de trabajo. Estas experiencias pueden modificar la percepción o necesidad de cumplimiento.

Así, surje una base de conflicto o de contraste entre lo que puede ser considerado error individual en una tarea y lo que constituye la base psicológica social del mismo, negándolo o proponiendo otro sentido de interpretación individual, como ocurre con los procesos que tienen como meta la producción y cuyas eventualidades intermedias, como podría ser durante un incidente, tienen importancia relativa menor en el grupo de trabajo en operaciones.

El significado del error en seguridad es también importante por las implicancias en el control del proceso de trabajo. Se desea que la producción se ejecute con un mínimo de defectos, pérdidas directas por retrasos e incidentes con impacto en las personas o el ambiente; de este modo, existe aceptación de las condiciones de linearidad en la causalidad, lo que ha sido motivo de análisis en accidentes y catástrofes nucleares, de aviación, exploración espacial, medicina y de construcción.

La linearidad ya ha sido cuestionada y, en varios estudios, se discute si el error es un producto específico del proceso productivo, en la medida que este no depende de modo inmediato del componente humano y sigue la direccionalidad, pausa y dimensión de masa y energía mayor al que se limita un puesto de trabajo, como ocurre en construcción y minería.

Análisis del error humano en seguridad

Cuando ocurre un accidente, se realiza frecuentemente un análisis linear para identificar las responsabilidades o responsables, o para realizar mejoras en el sistema de trabajo. Este esquema de análisis, sin embargo, como ocurre con las representaciones matemáticas del mundo físico, implica que existan relaciones independientes o aisladas de influencias entre estos factores, para cumplir el supuesto más importante de la causalidad mecánica: la precedencia de eventos, conectados entre sí.

Una primera limitante es la identificación específica de eventos precedentes. A mayor precisión, menor probabibilidad de ocurrencia. La influencia o interdependencia de eventos precedentes y la posibilidad de mecanismos emergentes es más probable, aunque menos específica.

El concepto de una interacción causal de eventos depende fuertemente de la categorización de las observaciones y experiencias humanas. La percepción de la ocurrencia de eventos en una conexión causal no depende tanto de los eventos componentes, sino de los prototipos o ejemplos típicos preformados.

El patrón explicado de causalidad, es decir la interpretación de la causa, depende del contexto y afecta la búsqueda de información. Si el contexto explicativo es suficiente, no se buscará mayor información, repitiendo el modelamiento del contexto. Ello es particularmente apreciable en las actividades industriales en las que se supone, adicionalmente, que el proceso productivo es similar a partir de resultados o productos similares, como puede ocurrir en el caso de la industria minerometalúrgica.

Sin embargo, es posible que existan condiciones denominadas residentes, es decir condiciones que seguidas hacia atrás contienen cursos o trayectorias, con cadenas de eventos específicos que, concurrentes y presentes en el lugar de trabajo, conducen al accidente, pero que no encuadran en la explicación del analista. El análisis, por lo tanto, sería parcial, al no atender estas cadenas de eventos relacionadas entre sí. Enunciado en una frase: “se busca, lo que se espera encontrar”. Por esta razón, es justificado el uso de tablas con listas de eventos causales, las cuales deben responder a los entornos y condiciones cambiantes en el trabajo, elaboradas con base a la información histórica de incidentes.

Recientemente, se ha enfatizado la importancia del poder de control de las circunstancias y contenidos del trabajo, para determinar la responsabilidad en el componente humano. El diseño del proceso y, por ello, los diseñadores de las tareas, deben considerar el margen del error que podría efectivizarse durante el proceso. Es decir, el diseño de las operaciones es cada vez más decisorio de las condicionantes o restricciones para el componente humano.

Cuando se trata de mejoras de los sistemas socio-técnicos, a diferencia del análisis de causalidad por la ocurrencia de accidentes, en el que los eventos no regulares o desviaciones son muy importantes, el proceso de análisis de mejoras al sistema de producción se basa en el supuesto de que existan eventos regulares que obtendrían eventos menos usuales. De allí, es importante entender las limitaciones de los árboles de causalidad para predecir eventos, dado que no pueden predecir las relaciones futuras entre eventos.

Finalmente, en el análisis de comportamientos humanos en sistemas socio-técnicos (subsistema hombremáquina) tienen una mayor predictibilidad aquellos comportamientos que de modo más directo y físicamente están contacto con el componente técnico.

Frente al avance tecnológico otros aspectos resultan muy influyentes, tales como: a) el conflicto entre lo que se conoce y realmente funciona, b) variabilidad en el flujo de operaciones, c) limitaciones en los recursos, d) influencia del aprendizaje del trabajador y su adaptación.

Por lo anterior, se incrementa la importancia del aprendizaje del trabajador y su relación con su adaptación, siendo el error una fuente directa de experiencia que podría ser socialmente compartida.

La adaptación del trabajador requiere del uso de herramientas cognitivas principalmente adquiridas por imitación y observación de resultados, relaciones interpersonales, información sobre el estado o valor de las tareas y la capacidad de procesamiento.

Las herramientas cognitivas en seguridad, que surgen de la identificación evaluación y elaboración de controles de riesgo, determinan un patrón o perfil de uso. Sin embargo, su efectividad pocas veces es observada y medida, configurando un grupo adicional de supuestos basados en su eficacia.

Recomendaciones

• Establecer una práctica regular de rescate y compartir conocimientos sobre el trabajo a partir del intercambio y comunicaciones entre trabajadores expertos y recientemente incorporados al trabajo. Las categorías de desempeño, así como de competencias laborales, depende de este proceso social de re-construcción y memoria colectiva.
• Durante el proceso de aprendizaje social del trabajador sobre destrezas, comportamientos condicionales y ejercicio del conocimiento, se debe observar cuáles son los resultados adaptativos de sus comportamientos. El error humano en seguridad es un resultado intermedio y posiblemente esperado, antes de la culminación de las metas de trabajo en el proceso.
• El trabajador aprende herramientas cognitivas y adquiere sesgos cognitivos en su experiencia laboral. Los grupos o colectivos de trabajadores, asimismo, modulan esta adquisición.
• La transferencia o gestión del conocimiento del trabajador surge de la experiencia individual; debe ser tratada y orientada para el desarrollo eficiente de una cultura de seguridad.