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Revista Seguridad Minera

Seguridad Minera es la revista oficial del Instituto de Seguridad Minera-ISEM para promover la gestión de seguridad y salud ocupacional en minería.

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El patrón de Estado a Error y el concepto de Concentrarse en el Estado

1 septiembre, 2020 por Seguridad Minera Deja un comentario

[Serie de artículos escritos por Larry Wilson] En este capítulo trataremos de reunir los conceptos explicados hasta el momento para llegar a lo que se espera que sea el cambio más significativo en el pensamiento. Pero es más que eso. Cambiar el pensamiento de alguien es más fácil que cambiar su conducta. Por tanto, la aplicación de ese cambio tiene que ser práctico o realmente no funcionará.

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Como recordará, en el primer capítulo discutimos los peligros versus la energía peligrosa, que incluye la energía cinética y la importancia del error humano – específicamente dos errores críticos: los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea. Luego, en el siguiente capítulo analizamos nuestras propias pirámides de riesgo personal y las tres fuentes principales de eventos inesperados. Para casi todo el mundo, el Área Personal superó el 95%.

Luego, analizamos la naturaleza contradictoria de la evaluación de riesgos y por qué las lesiones más graves generalmente no provienen de las cosas más peligrosas. Pero más bien, las peores lesiones suceden cuando los ojos y la mente no están en la tarea. Y hemos hablado de los cuatro estados: la prisa, la frustración, la fatiga y la complacencia (exceso de confianza) en general, pero no específicamente en términos de cómo cada estado individualmente o por sí mismo, puede causar errores críticos.

Y no hemos discutido realmente cómo la combinación de los estados, como la fatiga y la complacencia pueden ser mortales (personas que se quedan dormidas al volante). Hemos discutido, al menos brevemente, cómo el desarrollo o la mejora de nuestros hábitos relacionados con la seguridad pueden ayudar a “compensar” la complacencia que conduce a no tener la mente en la tarea, pero no hablamos de hecho sobre los otros tres estados (prisa, frustración, fatiga) y qué hacer con ellos.

Así que volvamos a las tres fuentes de eventos inesperados, y lo que causaría que algo inesperado sucediera en el Área Personal, como una equivocación, un err

or de cálculo, un error de juicio, etc. Y ya que nunca estamos intentando cometer errores como perder nuestro equilibrio o no ver un semáforo en rojo, siempre será inesperado.  Mientras que con decisiones como casarse con alguien o invertir en el mercado de valores, sabemos que podríamos tener un riesgo de cometer un error (por lo que, si las cosas no salen bien, no es del todo inesperado). Situaciones indeseadas tales como perder el equilibrio y caerse, cuando no ha visto el cable o el derrame… y llegó al suelo tan rápido que apenas supo lo que sucedió, o cuando se levanta rápidamente y se golpea la cabeza tan fuerte a punto de ver estrellas o desmayarse y obviamente, si se despierta preguntando “¿Qué ha pasado?”, entonces estas situaciones fueron totalmente inesperadas.

Eso no quiere decir que no pueda calcular mal su velocidad en una curva o cuánto tiempo tardará para frenar en el asfalto recién mojado. Sin embargo, el porcentaje de este tipo de casos es relativamente pequeño, si se compara con aquellos en los que ni siquiera pensó sobre el asfalto mojado que pudiera estar resbaladizo o un problema de distracción que le impidió no ver la curva, hasta que fuera demasiado tarde para disminuir la velocidad o demasiado tarde para reducir la velocidad “cómodamente”.

La naturaleza misma de las equivocaciones y errores los convierte en eventos inesperados, aunque (irónicamente) sabemos que todos cometemos errores. Y aunque algunos errores terminan bien, no son la mayoría. Muchos de ellos producen consecuencias indeseables, por lo que todos intentamos no cometer ningún error jamás. Al igual que nunca intentamos lesionarnos. Sin embargo, cuando usted no está en movimiento, o cuando las cosas no se mueven a su alrededor, es difícil lastimarse. Usted todavía puede cometer muchos errores, que le hacen perder su tiempo o dinero, pero el riesgo de una lesión accidental es bastante bajo.

Sin embargo, una vez que comienza a moverse o caminar y/o las cosas a su alrededor empiezan a moverse, como automóviles y camiones, entonces algunos errores como los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea, podrían hacer que se desplazara delante de un automóvil en movimiento o hacia la línea de fuego. Uno o más de los dos primeros errores críticos podrían incluso hacerle perder su equilibrio, porque no vio la grieta o desnivel en la acera o calle.

Entonces, como se mencionó en los capítulos anteriores, hay cuatro errores críticos: los ojos no en la tarea, la mente no en la tarea, moverse o estar en la línea de fuego, o de alguna forma perder su equilibrio, tracción o agarre. ¿Puede usted pensar en alguna ocasión donde haya resultado lesionado, (en el Área personal del grafico de las fuentes de los inesperado), cuando miraba lo que estaba haciendo, pensaba en lo que estaba haciendo, estaba consciente de la línea de fuego o de lo que podría venir hacia usted, y al menos estaba consciente o pensando en lo que podría hacerle perder su equilibrio, tracción o agarre?

Si usted es como la mayoría de las personas, no puede pensar en una excepción, a menos que se trate de deportes de contacto o combate, si usted estuvo en el ejército. Y, aun así, las excepciones son raras. Solo cuatro errores críticos están involucrados en más del 95% de todas las lesiones accidentales ya sea en el trabajo, en el hogar o en la carretera.

Como ya hemos discutido, jamás estamos tratando de cometer errores, ya sea que ocasionen una pérdida de tiempo, dinero o que causen lesiones. Por lo tanto, debemos analizar qué es lo que hace que las personas cometan errores o la mayoría de ellos. Sin embargo, cuando hacemos esta pregunta muchas personas simplemente dicen “Muchas cosas…”, ¿pero de hecho son “muchas” o solo algunas? Porque si son solo unas pocas, es mucho más manejable. Así que, pensando en el Área Personal, ¿puede pensar en alguna vez en que se lesionó cuando no estaba de prisa (o yendo más rápido de lo habitual para usted), no estaba frustrado, extremadamente cansado o fatigado, y que no se había vuelto tan complaciente o confiado, que simplemente no estaba pensando en los peligros o en la cantidad de energía peligrosa en aquel momento?

Lo más probable es que usted tampoco tenga un ejemplo o una excepción, a menos que sea de una alegría o una tristeza extrema. Estar extremadamente triste, afortunadamente no es algo que tengamos que enfrentar diariamente. Y la alegría extrema no es un problema en la mayoría de las empresas. Pero la prisa, la frustración, la fatiga y la complacencia son estados con los que tenemos que lidiar de manera regular, diría que casi a diario. Y si bien es posible que pueda decir “No tengas prisa” es difícil decir “Y tampoco vuelvas a fatigarte o cansarte otra vez”. Por lo tanto, eliminar totalmente estos estados o factores humanos de la vida o del trabajo no será posible. Pero les tenemos buenas noticias. Básicamente, hay solamente cuatro estados, y aunque no podemos eliminar estos cuatro estados totalmente, podemos reconocer los tres primeros. (ver figura 6.1)

Podemos reconocer cuando tenemos prisa, porque tendemos a ir más rápido de lo normal. Podemos reconocer fácilmente la frustración, y podemos reconocer la fatiga, lo que significa que podemos utilizar estos estados como gatillos mentales, para parar por un momento, recordarnos que tenemos que mantener nuestros ojos en la tarea y nuestra mente en la tarea, buscar la línea de fuego y las cosas que podrían hacernos perder nuestro equilibrio, tracción o agarre. O, en otras palabras, tan pronto como se dé cuenta de que tiene prisa, frustración o fatiga, necesita (rápidamente) “Concentrarse en los Estados para no cometer un error crítico”.

Concentrarse en el Estado para no cometer un error crítico, es la primera Técnica de Reducción de Errores Críticos (TREC). Básicamente, se trata de un proceso de dos pasos: tan pronto como “se concentre en el estado” y su mente regrese al momento, su primer impulso debería ser disminuir su ritmo, calmarse o descansar/hacer una pausa. Pero como esto no siempre es posible en el mundo real, entonces debe asegurarse de mantener sus ojos en la tarea, de mantener su mente en la tarea (y en el riesgo de lo que está haciendo), y de mirar y pensar en la línea de fuego, y en lo que podría hacer que perdiera su equilibrio, tracción o agarre. Esta es la segunda parte de la concentración en los estados. Y como se mencionó anteriormente, la clave es hacerlo “rápidamente” o al menos lo suficientemente rápido para evitar el error.

Aunque tome algo de tiempo, si se vuelve bueno con esta habilidad, es increíblemente eficiente, funciona muy bien para prevenir lesiones graves y no cuesta dinero. Pero no es tan simple como parece. O, como dijo Kevin Cobb, “Saber que la prisa incrementa el riesgo no es muy complicado. Pero reconocer que la prisa es un riesgo, en el momento en que está de prisa, es un gran desafío”. Y eso nos lleva a la neurociencia o cómo realmente entrenamos nuestra mente subconsciente, para que podamos concentrarnos lo suficientemente rápido en los estados.

Por el momento, el cambio de paradigma en este capítulo es en realidad el resultado acumulativo de reunir todos los conceptos previos para desarrollar la técnica o el concepto de aprender a concentrarnos cuando aparece la prisa, frustración y fatiga, para que no cometa un error crítico.

Escrito por Larry Wilson, pionero en el área de Factores Humanos e n la seguridad. Ha sido consultor de seguridad basada en el comportamiento desde hace más de 25 años y ha trabajado localmente en cientos de empresas en todo el mundo.

Sus artículos anteriores fueron:

  • Los juicios de seguridad y el desarrollo de habilidades
  • Lesiones graves y fatales: habilidad versus suerte o reflejos
  • La tercera dimensión de la evaluación de riesgos
  • Las 3 fuentes de eventos inesperados
  • Cambio de Paradigma: ¿Peligros o Error Humano?

Publicado en: Comportamiento Etiquetado como: Conducta

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