Tipos y manejo inicial de quemaduras

Las quemaduras exigen conocimientos para decidir cuáles puede atender un profesional sin recurrir a un especialista y cuáles por su gravedad deben ser derivadas a un centro especializado, señala la Dra. Susana Paredes, miembro de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Veamos algunos aspectos de estas lesiones.

Una quemadura es una lesión producida en tejidos vivos por diferentes agentes físicos, químicos, biológicos y eléctricos, provocando aumento de la temperatura celular con el consiguiente daño.

El mecanismo del calor provoca desnaturalización de las proteínas celulares, comprometiendo su metabolismo, llevando a la muerte celular.

Es fundamental realizar un correcto diagnóstico de la profundidad (tipo de quemadura), la extensión (superficie corporal quemada total), la presencia de lesión por inhalación y la coexistencia de lesiones asociadas.

Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). Un tipo de clasificación distingue los siguientes tipos de quemaduras:

1. Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:
   • Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. El ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar.
   • Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas.
2. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia (segundo grado, dérmica) compromete la dermis. Tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como.
3. “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación.
4. Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.

Las quemaduras de cuarto grado serían, para ciertos autores, aquellas que afectan el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio o hueso.

Extensión de la quemadura

La Superficie Corporal Quemada Total (SCQT) se determina utilizando distintos métodos: Regla de los nueve, Regla de la palma de la mano y Esquema de Lund-Browder.

• La regla de los nueve: aplicable a adultos, asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9% o sus múltiplos, y 1% a los genitales. Permite determinar en parte la gravedad de la quemadura.
• La regla de la palma de la mano: la cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. La regla hace referencia al total de la cara palmar incluidos los dedos.Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular.
• Esquema de Lund y Browder: En 1944, Lund y Browder determinaron el valor de cada segmento del cuerpo de acuerdo con la edad.

Tratamiento inicial

El manejo inicial de quemadura comprende una atención y evaluación de la lesión en la persona:

• Oxigeno al 100% ( Húmedo en pte con quemaduras inahalatorias)
• El tratamiento se establecerá de acuerdo a la profundidad de la lesión y la superficie corporal
  quemada.
• Indíce de Gravedad nos permitirá determinar si es necesario el traslado del paciente a un
  centro de mayor complejidad un vez estabilizado el paciente.
• Cálculo de rehidratación:
  • Fórmula de Parkland : 4 cc de sol. ringer lactato x Kg de peso x % de Superficie corporal quemada.
• Se realizará la primera mitad en las 8 hrs. primeras a la quemadura, contando desde la Hora O del momento de la quemadura, y el restante en las 16 hrs siguientes.
• El control de la Tensión arterial y la diuresis ( 50 ml/hora, y en quemaduras eléctricas 100ml/hrs), nos permite regular la cantidad de líquidos ingresados y evitar la sobrecarga hídrica.
• Es importante la elección del zona a canalizar:
  • De ser posible evitar áreas quemadas.
  • De preferencia elegir miembros superiores.
  • Utilizar Abbocath 18. en el momento que se coloca el mismo tomar muestra para laboratorio.
  • Evitar realizar Flebotomía en el inicio
  • Colocación de sonda vesical de ser necesario, Sonda Nasogástrica.
  • Si coexisten fracturas panfanciales evitar colocar SNG.
  • Realizar Intubación Orotraqueal en quemaduras faciales, por inhalación o en fracturas maxilofacia

Tratamiento y evolución general

Según la gravedad, las alteraciones son de mayor o menor importancia y condicionan la evolución clínica.

• Quemaduras Grupo I o leves
  No requieren internación. Las alteraciones generales son mínimas. Son de tratamiento ambulatorio. Se interna solo si es necesario un injerto o por la edad o si la quemadura asienta en localizaciones especiales.
• Quemaduras Grupo II o moderadas
  Se recomienda su internación en servicio de cirugía para control general y apropiado tratamiento local. En este grupo las alteraciones generales no son significativas pero es aconsejable una vigilancia estricta. Los datos clínicos de pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia respiratoria deben registrarse de manera prolija, si aparecen alteraciones investigar las causas.
  La reposición líquida se circunscribirá a cubrir las necesidades básicas controlando la duiresis. El paciente puede continuar con su alimentación habitual.
• Quemaduras Grupos III y IV o graves y críticas
  Son pacientes que sufren alteraciones generales y tienen riesgo de muerte.

Reposición líquida

Normalizado el volumen de sangre y reestablecido el equilibrio hemodinámico, el suministro de líquidos debe restringirse a las necesidades básicas más un agregado para compensar la pérdida. Debe evitarse la sobrehidratación que se evidencia con la aparición de los edemas.

Alteraciones respiratorias

Pueden ser debidas a la inhalación de irritantes como aldehídos sulfúricos o dióxidos de nitrógeno. Se presentan cuando el accidente se produce en lugares cerrados y hay quemaduras faciales. La lesión inhalatoria produce edema de la mucosa y del tracto respiratorio y mayor sensibilidad a la infección de las vías aéreas, complicación muy grave que agrava el pronóstico.

Alteraciones metabólicas

Se caracterizan por un hipercatabolismo con aumento de la tasa metabólica directamente proporcional a la superficie corporal quemada. La pérdida de apetito y el descenso del peso agrava el cuadro. Es importante un aporte calórico adecuado.

Infección

La infección es la complicación más frecuente y la más temida cuando se generaliza. La alteración de la barrera cutánea por la quemadura es una puerta de entrada para los gérmenes. La presencia de escara –tejido necrótico– facilita la reproducción bacteriana.

La tendencia actual de tratamiento quirúrgico precoz realizando la escarectomía antes de finalizar la primera semana de evolución, tiende a atenuar las causas de infección.

Las biopsias de piel llegando a tejido sano, con el cultivo, estudio bacteriológico y patológicos, permiten conocer el germen y determinar el uso de antibióticos correspondiente, como así también con la cantidad de germen por gramo de tejido determinando si es colonización o infección.

El tratamiento general se apoya en tres pilares importantes: alimentación, el uso de antibióticos adecuados, y apuntalamiento de las defensas orgánicas.