La fractura abierta se define como aquella en la cual se encuentra comunicación del foco de la fractura con el medio ambiente, a través de una herida en la piel. La intensidad y la energía del trauma, la severidad del compromiso óseo y de los tejidos blandos definen el tipo de fractura, su clasificación y orienta su manejo.
Del manejo inicial del paciente en general y de la fractura abierta en particular, depende el resultado final de sobrevida del paciente, las incapacidades residuales y la función de la extremidad comprometida.
El 39% de los pacientes con fractura abierta son víctimas de politrauma. Por lo tanto, son pacientes con compromiso de dos o más sistemas y su manejo inicial debe estar enfocado a evaluar las lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente.
Una fractura abierta es una herida contaminada. Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran crecimiento bacteriano a su ingreso. Una fractura abierta requiere tratamiento de emergencia. Se considera que una herida que permanece más de 8 horas sin manejo, se debe considerar una herida infectada y no tan solo contaminada.
Clasificación de fracturas abiertas
La clasificación más frecuente de las fracturas abiertas, tiene en cuenta el mecanismo de producción, la gravedad del daño de los tejidos blandos, el tipo de fractura y su grado de contaminación.
Tiene la ventaja de servir como guía para el tratamiento y evaluación posterior de los resultados.
Tipo I. Herida usualmente menor de un centímetro de largo, causada por una fuerza de baja energía, producida por lo general de dentro hacia afuera, con compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos. La fractrura es simple, transversa u oblicua.
Tipo II. La herida de la piel es mayor de un centímetro. La fractura se asocia a un moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el momento del trauma. La fractura generalmente es simple, transversa, oblicua o con poca conminución. La lesión puede estar contaminada, aunque no severamente.
Tipo III. Se caracteriza por severo y extenso daño en los tejidos blandos y alto grado de contaminación de los mismos. Por lo general la piel, los músculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, están comprometidos. La fractura es producida por un trauma de alta energía que causa una lesión ósea conminuta e inestable. En este último grupo se reconocen tres subtipos de fracturas:
- IIIA. El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La fractura en sí puede ser conminuta y en ocasiones es segmentaria. Por lo general, no requiere de cirugías plásticas mayores para cubrir el tejido óseo expuesto.
- IIIB. El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con compromiso del periostio y exposición ósea, contaminación masiva y conminución severa de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren procedimientos reconstructivos.
- IIIC. Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular, no importa cual sea el daño de los tejidos blandos.
Tratamiento de fracturas abiertas
Los objetivos principales del tratamiento de la fractura abierta son:
- Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos.
- Lograr consolidación de la fractura.
- Restaurar la función del miembro afectado.
El manejo de este tipo de fractura debe seguir un orden cronológico que a continuación se esboza:
En el sitio del accidente
Toda fractura abierta se considera como una urgencia quirúrgica, pues el objetivo principal del tratamiento es evitar la infección de la herida. Se considera que cuando han transcurrido más de ocho horas desde el momento del accidente y de la atención especializada, la fractura que inicialmente estaba contaminada, se encuentra infectada.
La herida es cubierta con material limpio para evitar mayor contaminación; si existe hemorragia esta se controla con vendajes compresivos suaves. El uso de torniquetes está contraindicado. La fractura posteriormente se inmoviliza por medio de férulas o de inmovilizadores neumáticos.
Manejo en la sala de urgencias
Estas fracturas se asocian frecuentemente con trauma en otros sistemas. La evaluación inicial en urgencias debe seguir los parámetros recomendados en el tratamiento del paciente politraumatizado. La herida se cubre con un campo o compresa estéril hasta que el paciente sea llevado a salas de cirugía.
De vital importancia es documentar en la historia clínica el estado neurovascular de la extremidad afectada. En forma simultánea con la reanimación y examen de los otros sistemas, se inicia el tratamiento de la fractura con toma de cultivos de foco, inmovilización apropiada y estudios radiológicos necesarios. Al mismo tiempo se aplica inmunización antitetánica.
Estabilización de la fractura
Una vez que ha sido lavada se procede a la fijación de la fractura por medios internos o externos. La fijación reduce la posibilidad de infección, disminuye el dolor, preserva la integridad de los tejidos blandos, facilita el cuidado de los mismos y permite la movilización temprana.
El empleo del yeso tradicional en forma de férulas se reserva únicamente para el tratamiento de algunas fracturas estables Tipo I en que la fijación interna o externa no es necesaria, o cuando no se dispone en el momento del lavado inicial de los elementos para realizar una fijación interna o externa adecuadas, o cuando el médico que hace el primer lavado es idóneo para realizar la fijación.
Se utilizan fijadores externos en el manejo de estas fracturas. Poseen ciertas ventajas como son: aplicación sencilla, estabilizan rígidamente la fractura, permiten el examen y limpieza de la herida y facilitan la realización de procedimientos secundarios de cobertura con injertos o colgajos. Este método de fijación es ideal en fracturas abiertas Tipo II y III.
Las indicaciones de fijación interna en fracturas abiertas son:
- Pacientes politraumatizados, en quienes la fijación precoz de sus fracturas facilita su manejo en unidades de cuidadado intensivo y disminuye la morbimortalidad asociada.
- Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso.
- Fracturas con compromiso vascular.
- Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto riesgo de amputación, los cuales necesitan fijación interna para reimplantarlos.
La estabilización escogida debe tener en cuenta factores como tipo de fractura, sitio anatómico de la misma, grado de contaminación de la herida, facilidades hospitalarias y, por último, conocimiento y experiencia del cirujano tratante.
Cierre y cubrimiento de la herida
No se debe nunca cerrar una herida de fractura abierta en el procedimiento inicial de lavado y desbridamiento. Se recomienda que el cierre se logre en los primeros 10 a 12 días si las condiciones de la herida así lo permiten. Las heridas deben ser desbridadas tantas veces sea necesario durante la primera semana con el objeto de mantener una herida limpia, libre de contaminación e infección para que cualquier procedimiento y cubrimiento programado tenga éxito.
En fracturas Tipo I y II se puede planear un cierre primario tardío de la herida en los primeros cinco días. La cicatrización por segunda intención es permisible en algunas ocasiones.
En las Tipo IIIA se recomienda el cierre primario tardío o el uso de autoinjertos libres de piel en los primeros diez días. En las fracturas Tipo IIIB y IIIC con exposición severa de los huesos y pérdida del tejido blando el cierre se debe planear en los primeros diez a doce días. Estas fracturas necesitan para su cubrimiento colgajos miocutáneos, transposición de grupos musculares o colgajos libres microvasculares.
Fuente: ajibarra.org
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