Investigación de incidentes mediante un análisis causal

El incidente es un evento no deseado, que genera pérdidas personales o materiales, o que tiene el potencial de producirlas.

El análisis causal se basa en la identificación de las causas inmediatas, las causas básicas y las partes de la estructura del sistema de gestión que se afectaron.

La figura 1 representa los pasos a seguir en la investigación de un incidente. Las pérdidas son los daños a las personas, al medio ambiente o a la propiedad que se generaron a partir de un evento.

Para que el incidente se produzca necesariamente hubo un contacto con energía o agente. La causa inmediata o directa precede inmediatamente al contacto y la razón de esta causa inmediata es la causa básica o raíz. Por último cuando se analiza la causa básica llegamos a que existe una parte del sistema de gestión que falló.

Según lo planteado, la razón última de un incidente sería una falla en el sistema de gestión, por ejemplo, no se cumplió la política de seguridad de la empresa, fallaron las comunicaciones, el control operacional no fue adecuado, etc. Sin embargo, para llegar a este análisis se debe encontrar las causas básicas. Para cada una de estas etapas se deben generar planes de acción.

Etapa 1: Recopilación de datos

La recopilación de datos se debe iniciar lo más pronto posible, considerando el deterioramiento de las condiciones en la escena, como igualmente la memoria humana de corta duración.

La evidencia se debe reunir mediante las observaciones hechas en la escena del incidente y a través de declaraciones y entrevistas. Es importante identificar la situación en el momento del incidente y no cuáles eran las condiciones normales de trabajo.

Las declaraciones de los testigos se pueden entender y verificar mejor en el sitio.Los testigos deben encontrarse disponibles para el equipo de investigación para cualquier aclaración adicional.

Dentro de lo posible se recomienda que se restrinja el acceso al lugar y el equipo (maquinaria) se mantenga en posición.

El equipo de investigación debe buscar alguna condición en el área afectada que pudiera haber contribuido al incidente. Fotos adicionales tomadas en esta etapa pueden ser de utilidad durante la investigación.

Poner especial atención a la condición del equipo, algo que pudiera haber cambiado o salido de lo común, por ejemplo: presión anormal, modificaciones, substituciones, deformaciones, fracturas, etc.

Identificar alguna falla de diseño, componentes incompatibles y etiquetas o marcas confusas. Asegurarse que el equipo era el apropiado para la tarea que se ejecutaba.

Examinar los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad, uso y requerimientos de supervisión para los procedimientos operacionales, estándares o instrucciones de trabajo.

Durante la fase de recopilación de datos, mientras mayor sea la información reunida, mayor será la contribución al entendimiento del incidente y los eventos que condujeron a él. Para asegurar que se expongan todos los hechos, hacer preguntas amplias o abiertas como: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué?, ¿cómo?

Etapa 2: Análisis del Incidente

Identificar la parte del cuerpo lesionada, daño producido, el agente y las energías involucradas, los tipos de incidentes. Por ejemplo:

• Parte del cuerpo lesionada: cabeza, cara, ojos, etc.
• Daño producido: herida, corte/contusión, fractura, etc.
• Agente involucrado: aire comprimido, vehículos y equipos, elementos de izar, etc.
• Energías involucradas: eléctrica, cinética, química, etc.
• Tipos de incidentes: golpeado por, golpeado contra, atrapado en-entre, proyección de fragmentos y/o fluidos, etc.
• Daño psicológico por Acoso Sexual; acoso Laboral; Ambiente Laboral Tóxico

Etapa 3: Determinación de las Causas inmediatas y Causas Básicas

El Acto Subestandar es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo desvía de la manera aceptada cómo correcta y segura para desarrollar una actividad o trabajo, mientras que la Condición Subestandar es una situación o condición de riesgo que se ha creado en el lugar de trabajo

Se debe elaborar el listado de causas inmediatas. Se debe identificar los actos o acciones subestandar y las condiciones subestandar.

• Acto Subestandar: manejo de equipos sin autorización, manejo a velocidad inadecuada, almacenamiento inadecuado, uso inapropiado o no uso de EPP (elemento de protección personal), no cumplir el procedimiento, etc.
• Condición Subestandar: protecciones y barreras inadecuadas, herramientas o equipos defectuosos, iluminación inadecuada, etc.
• Elaborar el listado de causas básicas. Se debe identificar los factores personales y los factores del trabajo.
• Factores Personales: deficiencia visual, incapacidad para comprender, rutina o monotonía, falta de experiencia, disciplina inadecuada, etc.
• Factores del Trabajo: supervisión inadecuada, instrucciones mal orientadas, estándares inadecuados, control inadecuado, planificación inadecuada, etc.

Elaborar listado de requerimientos del sistema de gestión afectado con el incidente. Por ejemplo: política de la empresa, objetivos y programas, estructura y responsabilidad, etc.

• Factores Internos al trabajo
• Factores externos
• Factores materiales
• Factores psicológicos
• Factores de gestión.

Cada causa encontrada debe tener un plan de acción, siendo estas medidas correctivas y preventivas.

Etapa 4: Diagrama de Causalidad

Una vez establecidas las causas básicas, efectuar un diagrama de causalidad. En este diagrama se indica cómo a partir de un incidente se identificaron las causas inmediatas, causas básicas y requerimientos del sistema. Una forma práctica de desarrollar este esquema es utilizando flechas que indiquen la secuencia.

Fuente: Centro Tecnológico Minero de la Universidad Arturo Prat.